Contact – Polsko-Niemieckie Towarzystwo Medycyny Estetycznej i Anty-Aging

Wykształcenie

tytuł

Imię i nazwisko *

First

Last

Data urodzenia *

Telefon *

Nr prawa wykonywania zawodu *

E-mail *

Nazwa gabinetu *

dane po zarejestrowaniu, będą widoczne w nagłówku dokumentów do pobrania, można dopisać adres strony internetowej lub telefon do kontaktu dla pacjentów, w przypadku braku potrzeby ujawnienia tych danych – proszę ich nie wypełniać

Ulica i numer *

Miejscowość i kod pocztowy *

Numer telefonu

Strona internetowa

NIP gabinetu *

niezbędny do wystawienia rachunku

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *

Zgadzam się

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rejestracji i realizacji uprawnień jako członka Polsko-Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i AA. Administratorem danych osobowych jest Polsko-Niemieckie Towarzystwo Medycyny Estetycznej i Anty-Aging z siedzibą w Śremie ul. Święcickiego 1h/84. Informujemy, że Państwa zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości e-mail na adres naszego Towarzystwa spod adresu, którego zgoda dotyczy.

Kontakt e-mailowy *

Zgadzam się

Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji z PNTMEiAA na podany adres mailowy.

Pola wyboru *

Zgadzam się

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji marketingowych związanych z przygotowaniem, organizacją i rekrutacją na szkolenia, kursy i konferencje organizowane przez PNTMEiAA.

Deklaracja przystąpienia do PNTMEiAA *

Zgadzam się

Deklaruję chęć wstąpienia do Polsko-Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Estetycznej i Anty-Aging. Zapoznałam/łem się z jego statutem. Będę przestrzegała/ł jego zapisów.

Polsko-Niemieckie Towarzystwo Medycyny Estetycznej i Anty-Aging

Wyślij wiadomość: